基準緩和訪問(通所)介護サービスの関係(高年福祉課)
ページID 1018169 更新日 2023年9月7日 印刷
申請書等につきましては、要綱、基準、解釈通知等により一部内容を変更することもありますので、必要の都度最新のものをダウンロードしていただきますようお願いします。また、申請内容により追加書類等をお願いする場合がありますのでご承知おきください。
指定申請、指定更新申請の点検表、変更届、廃止・休止・再開届、加算届等における必要な添付書類一覧
各種申請、届出の際に必要となる書類の一覧です。
基準緩和訪問介護サービス
指定申請
変更・廃止・休止・再開
指定更新申請
基準緩和通所介護サービス
指定申請
変更・廃止・休止・再開・加算届出
指定更新申請
指定申請書、変更届出書、指定更新申請書、廃止・休止・再開届出書、指定に係る記載事項
- 様式第2 指定申請書 (Excel 18.2KB)
- 様式第2 指定申請書 (PDF 27.3KB)
- 様式第3 変更届出書 (Excel 28.1KB)
- 様式第3 変更届出書 (PDF 30.1KB)
- 様式第4 指定更新申請書 (Excel 25.4KB)
- 様式第4 指定更新申請書 (PDF 23.8KB)
- 様式第9 廃止・休止・再開届出書 (Excel 26.0KB)
- 様式第9 廃止・休止・再開届出書 (PDF 20.6KB)
- 付表28 基準緩和訪問介護サービス事業者の指定に係る記載事項 (Excel 14.0KB)
- 付表28 基準緩和訪問介護サービス事業者の指定に係る記載事項 (PDF 78.4KB)
- 付表29 基準緩和通所介護サービス事業者の指定に係る記載事項 (Excel 13.7KB)
- 付表29 基準緩和通所介護サービス事業者の指定に係る記載事項 (PDF 29.4KB)
加算届出書
- 加算様式4 一宮市あんしん介護予防事業 指定第1号事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excel 18.5KB)
- 加算様式4 一宮市あんしん介護予防事業 指定第1号事業費算定に係る体制等に関する届出書 (PDF 112.4KB)
- 加算様式5 一宮市あんしん介護予防事業 指定第1号事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excel 23.1KB)
- 加算様式5 一宮市あんしん介護予防事業 指定第1号事業費算定に係る体制等状況一覧表 (PDF 43.9KB)
- 加算様式6 一宮市あんしん介護予防事業 指定第1号事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について (Excel 12.4KB)
- 加算様式6 一宮市あんしん介護予防事業 指定第1号事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について (PDF 60.6KB)
基準緩和通所介護サービス
参考様式
各種届出様式
- 参考様式1 誓約書 (Excel 38.9KB)
- 参考様式1 誓約書 (PDF 35.4KB)
- 参考様式2 経歴書 (Excel 15.1KB)
- 参考様式2 経歴書 (PDF 78.4KB)
- 参考様式3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excel 17.1KB)
- 参考様式3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (PDF 104.2KB)
- 参考様式5 平面図 (Excel 12.6KB)
- 参考様式5 平面図 (PDF 56.3KB)
- 参考様式7 設備等一覧表 (Excel 10.6KB)
- 参考様式7 設備等一覧表 (PDF 44.6KB)
- 参考様式8 主要な場所の写真 (Excel 11.6KB)
- 参考様式8 主要な場所の写真 (PDF 35.7KB)
- 参考様式11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 17.1KB)
- 参考様式11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (PDF 46.8KB)
- 参考様式12 運営規程の新旧対照表 (Excel 12.7KB)
- 参考様式12 運営規程の新旧対照表 (PDF 20.7KB)
- 参考様式13 休止及び廃止における誓約書 (Excel 10.9KB)
- 参考様式13 休止及び廃止における誓約書 (PDF 53.4KB)
別紙
実地指導に必要となる書類の一覧
実地指導に必要となる書類の一覧です。
関連情報
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このページに関するお問い合わせ
高年福祉課 地域支援グループ
〒491-8501 愛知県一宮市本町2丁目5番6号 一宮市役所本庁舎2階
電話:0586-28-9151 ファクス:0586-73-1019
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