第三者行為（交通事故など）が原因で介護が必要になった場合

介護保険の第1号被保険者（65歳以上）の方が、交通事故などの第三者行為によって介護保険サービスを受けた場合は、届出が必要です。

1　第三者行為求償とは

　介護保険サービス利用は、負担割合分を利用者が負担し、残りを介護保険で負担しています。交通事故などの第三者（加害者）が起こした不法行為が原因で、被保険者（被害者）が要介護（要支援）状態になった場合や、状態が悪化したことによりサービス利用が増加した場合、その費用は第三者（加害者）が負担すべきものとなります。
　したがって、第三者行為が原因で介護保険サービスを利用する場合には、市が一時的に立て替えた後に、市が負担した費用を加害者側（加害者が加入している自動車保険会社など）に請求することになります。【利用者負担分は被保険者ご自身で加害者側に請求することになります。】
　このように、第三者行為が原因で、市が受けた損害を補てんするために賠償を求める行為を、「第三者行為求償」といいます。
　なお、第三者行為における「交通事故など」には以下のようなものが該当します。
　・交通事故（自動車同士の事故、歩行者と自転車の事故、交通事故での自損事故の場合の同乗者　など）
　・日常生活における偶然な事故（他人のペットにかまれた　など）

2　第三者行為の手続き

　第三者行為求償に該当する場合、被保険者の方は一宮市介護保険課への届出が必要です。
　（第三者行為求償に該当する可能性がある場合は、市へご相談ください。）
　必要書類が提出された後、市は求償事務を愛知県国民健康保険団体連合会に委託します。求償事務を委託された連合会が、加害者側と損害賠償の交渉を行います。

3　届出に必要な書類

• （1）第三者行為被害届 （PDF 119.5KB）
• （1）第三者行為被害届【記入例】 （PDF 66.2KB）
  第三者行為（交通事故など）により介護サービスが必要になったことを届出する書類です。。
  
• （2）事故発生状況報告書 （PDF 85.3KB）
• （2）事故発生状況報告書【記入例】 （PDF 60.0KB）
  事故の発生場所や発生したときの状況などを記載する書類です。
  
• （3）念書（兼同意書） （PDF 124.8KB）
• （3）念書（兼同意書）【記入例】 （PDF 61.2KB）
  被害者が加害者に対して有する損害賠償請求権のうち、介護保険が負担した保険給付費については市が権利を取得するということ、および市が求償を行う上で必要となる情報提供について同意していただく書類です。
  
• （4）誓約書 （PDF 30.4KB）
• （4）誓約書【記入例】 （PDF 41.5KB）
  加害者側（加害者または保険会社）に作成を依頼してください。
  加害者側が、保険者（一宮市）に対して本人の介護にかかる費用について、自己の責任において支払うことを約束する文書です。
  

上記のほか、「交通事故証明書」（自動車安全運転センター発行）が必要です。　
【写しを提出する場合には、保険会社の原本証明が必要です。】

※医療保険における第三者行為において、すでに求償している案件については、提出書類を省略できる場合があります。提出済みの場合は市へご相談ください。

4　その他注意事項

　第1号被保険者（65歳以上）は、第三者行為に該当しても介護保険サービスを受けることができます。被保険者の方が第三者行為により介護保険に認定申請（区分変更を含む）を行う場合、その旨を市へ申告してください。ただし、第2号被保険者（40歳以上64歳以下）は、第三者行為が原因で介護が必要になった場合であっても、介護保険サービスを利用できません。〔第2号被保険者は、加齢によって生じる病気（特定疾病）により要介護認定を受けた場合に限られるためです。〕