生活保護法等による医療機関（助産機関・施術機関）の指定申請等について

生活保護法及び中国残留邦人等支援法による診療、施術等を行う場合は、同法に基づく指定を受ける必要があります。

指定助産機関・指定施術機関について

生活保護法又は中国残留邦人等支援法に基づく指定を希望する場合は、(1)指定申請書、(2)誓約書、(3)免許証の写しを提出してください。
申請書等の提出先については、助産師、施術者が開設者であれば、助産所、施術所の所在地の福祉事務所へ、助産師、施術者が開設者でなければ、助産師、施術者の住所地の福祉事務所へ提出してください。

申請書類の提出について

2026年（令和8年）4月1日からは、電子申請システムを利用して、ご提出をお願いいたします。

事前に、下記リンクより申請書類をダウンロードいただき、必要事項を入力して、PDF形式のファイルをご用意ください。下記フォームから、作成いただいたファイルを添付して提出してください。なお、提出したい申請書が複数ある場合は、申請書ごとに提出をお願いいたします。

従来通り、一宮市役所生活福祉課の窓口または郵送でも受付けは可能ですが、ペーパーレスおよび事務効率化のため、可能な限り電子申請の活用をお願いいたします。

生活保護法等による指定助産機関・施術機関申請書類送付フォームのURLは　https://logoform.jp/f/YdOIG　です。

• 生活保護法等による指定助産機関・施術機関申請書類送付フォーム（外部リンク）

1. 新規申請

助産師、施術者が新規に申請する場合は、下記の様式により申請してください。

• 指定申請書（助産機関・施術機関） （Excel 44.5KB）
• 指定申請書（助産機関・施術機関） （PDF 56.4KB）
• 指定申請書（助産機関・施術機関）記入例 （PDF 66.2KB）
• 誓約書（助産機関・施術機関） （Word 39.0KB）
• 誓約書（助産機関・施術機関） （PDF 61.8KB）
• 誓約書（助産機関・施術機関）記入例 （PDF 73.1KB）

免許証の写しについても、PDF様式のファイルで用意してください。

2. 変更の届出

申請した事項に変更があった場合は、10日以内に下記の様式により届け出てください。

• 変更届書 （Word 69.5KB）
• 変更届書 （PDF 83.2KB）
• 変更届書（記入例） （PDF 62.9KB）

3. 廃止・休止・再開・辞退の届出

指定医療機関の業務を廃止、休止、再開した場合は10日以内に、生活保護法の指定のみを辞退する場合は30日以上の予告期間を設けて、下記の様式により届け出てください。

• 休止・廃止届書 （Word 52.5KB）
• 休止・廃止届書 （PDF 86.9KB）
• 休止・廃止届書（記入例） （PDF 59.4KB）
• 再開届書 （Word 47.0KB）
• 再開届書 （PDF 70.1KB）
• 再開届書（記入例） （PDF 53.0KB）
• 辞退届書 （Word 48.5KB）
• 辞退届書 （PDF 77.8KB）
• 辞退届書（記入例） （PDF 54.1KB）

4. 施術機関の施術料金の算定方法について（令和6年10月1日より）

• 柔道整復師の施術料金の算定方法 （PDF 189.0KB）
• あん摩・マッサージの施術料金の算定方法 （PDF 119.6KB）
• はり・きゅうの施術料金の算定方法 （PDF 129.2KB）