救急搬送証明書について

救急搬送証明書とは？

救急搬送証明書は、一宮市消防本部の救急車で搬送された方が

「いつ」「だれが」「どこから」「どこの病院へ搬送されたか」

を証明するのもので、保険請求や見舞金の請求等に使用されます。

搬送証明書に記載される内容

・出動日時
・出動場所
・搬送された方の住所・氏名・生年月日
・収容医療機関

　他の内容等についての照会は、情報開示請求にて情報開示が可能です。

手続きについて

申請できる方

・搬送されたご本人

・搬送された方の法定代理人

　親権者、未成年後見人、成年後見人

・搬送された方のご親族

　6親等内の血族、配偶者、3親等内の姻族

　※ご親族からの申請は、搬送された方がお亡くなりになられた場合に限ります。

・搬送された方から委任を受けた代理人

　※電子申請では、法定代理人以外の代理申請はできません。

手続きに必要なもの

1. 救急搬送証明願
2. 発行手数料1部300円
3. 下記の確認書類

• 搬送されたご本人

　1　顔写真が貼付されているものであれば1種類（パスポート・マイナンバーカード（個人番号通知カードは不可）・公的機関が発行した免許証等）
　2　顔写真がないものであれば2種類（各種健康保険資格確認書・各種年金手帳・各種技能講習修了書等）　

• 搬送された方の法定代理人（親権者・未成年後見人・成年後見人）

　1　法定代理人の本人確認のための書類
　2　法廷代理人であることを示す書類（戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）・戸籍抄本（戸籍個人事項証明書）・登録事項証明書・家庭裁判所の証明書等）
　（未成年後見人については戸籍謄本（戸籍全部事項証明書））

• 搬送された方から委任を受けた代理人（電子申請不可）

　1　委任状
　2　代理人の本人確認のための書類
　3　搬送された方の本人確認のための書類

• 搬送された方がお亡くなりになり委任状が作成できない場合の親族（6親等内のの血族・配偶者・3親等内の姻族）

　1　住民票・戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）・戸籍抄本（戸籍個人事項証明書）等
　2　親族の本人確認のための書類
　3　搬送された方がお亡くなりになられたことが証明できる書類（戸籍・除籍の証明・死亡診断書等）

　掲示または添付された確認書類は控えをとります。

　※住民票、戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）、戸籍抄本（戸籍個人事項証明書）、登記事項証明書、除籍の証明書や死亡診断書、家庭裁判所の証明書は30日以内に作成されたものをご持参ください。

• 救急搬送証明願 （Word 35.5KB）
• 救急搬送証明願 （PDF 27.0KB）
• 委任状 （Excel 34.2KB）
• 委任状 （PDF 171.6KB）

申請場所

一宮消防署本署・尾西消防署・木曽川消防署のいずれか
平日8時30分から17時15分になります。

手続きに必要なものを持参して、最寄りの消防署へお越しください。

事前にご連絡いただけますと、手続きがスムーズに行えます。

• 消防署所在地

電子申請

電子申請でも申請可能です。

二次元コード「救急搬送証明願」か、

下のリンク先「電子申請（救急搬送証明願）」

から電子申請へアクセスしていただき、入力フォームに従い必要事項を入力してください。

 

電子申請については、

ご本人・法定代理人及び民法第725条に規定する搬送された方のご親族が申請してください。

• 電子申請（救急搬送証明願）はこちら（外部リンク）

※救急搬送証明書は個人情報の取り扱いがあり、厳重に管理する必要があります。虚偽行為があった場合、刑法により罪に問われることがあります。