健康保険(共済組合)取得・喪失連絡票

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ページID 1000820  更新日 令和4年1月11日 印刷 

書類の説明

下記のような場合に必要な書類です。事業主または会社の健康保険担当者の方はこの書類を記入して該当者にお渡しください。

  • 会社を退職、または被扶養者の認定を除外されるなど、健康保険(共済組合)の資格を喪失したり、被扶養者でなくなったりした場合で、国民健康保険、国民年金加入の手続きをするとき
  • 会社に就職、または被扶養者の認定を受けるなど、健康保険(共済組合)の資格を取得したり、被扶養者になったりした場合で、国民健康保険、国民年金喪失の手続きをするとき
    (保険証の交付を受けている場合は、保険証を提示すればこの書類は必要ありません。)
書式サイズ
A4縦
書類記入上の注意
下記の書類の下段をご覧ください。

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このページに関するお問い合わせ

保険年金課 国民健康保険給付グループ
〒491-8501 愛知県一宮市本町2丁目5番6号 一宮市役所本庁舎1階
電話:0586-28-9011 ファクス:0586-73-9133
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。