介護保険負担限度額認定申請書（介護保険）

書類の説明

介護保険負担限度額認定申請を行い認定されると、「介護保険負担限度額認定証」が発行されます。認定証をご利用の介護保険施設（ショートステイも含む）に掲示することで、食費や居住費（滞在費）が引き下げられます。2つ目のファイルが記入例です。
（注）預貯金等の分かる書類（通帳の「表紙裏」・「残高が分かるページ」の写し、有価証券の写し等）を必ず添付してください。

• 申請の2カ月以内に記帳した上で写しを取ってください。
• 複数の通帳がある場合は全て必要になります。

（注）2ページ分ダウンロードし、コピーなどで両面の様式に直してご使用下さい。