病院・診療所・助産所開設許可・届出事項一部変更届

概要

以下の事項に変更が生じた場合は、変更後10日以内に届け出が必要です。

病院、または診療所

• 開設者の住所及び氏名
• 管理者の住所及び氏名
• 医療機関の名称（医療広告ガイドラインを遵守したものにする必要があります。）
• 診療科名（医療広告ガイドラインを遵守したものにする必要があります。）
• 開設者の兼任状況

病院・非医師又は非歯科医師開設の診療所のみ

• 定款・寄付行為・条例
• 各病室の病床数（減少のみ）

病院のみ

• 汚水排出の概要

医師・歯科医師開設の診療所のみ

• 従業員の定員
• 敷地の面積
• 建物の構造又は用途
• 建物以外の構造又は用途
• 勤務医師
• 勤務歯科医師
• 勤務薬剤師
• 診療日
• 診療時間
• 病床数

 

助産所

• 開設者の住所又は氏名
• 名称
• 管理者の住所又は氏名
• 嘱託医師の住所又は氏名
• 嘱託した病院又は診療所の住所又は氏名

非助産師開設の助産所のみ

• 定款・寄付行為・条例

助産師開設の助産所

• 開設者の兼任状況
• 従業員の定員
• 敷地の面積
• 建物の構造又は用途
• 勤務助産師
• 勤務日
• 勤務時間

添付書類

• 構造又は用途の変更の場合は、変更前、変更後の図面
• 勤務医師、歯科医師、薬剤師、助産師の変更の場合は、新任者の免許証の原本と写し（保健所にて原本照合を行います）
• 管理者の変更の場合は、免許証の原本と写し（保健所にて原本照合を行います）
• 新任の管理者が平成16年度以降の医籍登録者又は平成18年度以降の歯科医籍登録者である場合は、臨床研修修了登録証の原本と写し（保健所にて原本照合を行います）

その他書類が必要な場合がありますので、事前に保健所までお問い合わせください。

• 病院・診療所・助産所開設許可・届出事項一部変更届（様式第4） （Word 24.0KB）
• 病院・診療所・助産所開設許可・届出事項一部変更届（様式第4） （PDF 119.2KB）

• 診療日または診療時間の変更について、変更事項を一部変更届の様式内に書ききれない場合は、別紙（任意様式）に記載してください。

• ひな形（診療日・診療時間の変更内容） （Excel 9.3KB）

• 変更後、10日を超えた場合は遅延理由書が必要です。

• 遅延理由書 （Word 28.5KB）