巡回診療（健診）実施計画書

概要

巡回診療・巡回健診を実施するときは、事前に届出が必要です。

来所前の事前予約について

窓口での書類提出や相談等については、事前に「オンライン予約申請フォーム」から、日時を予約してお越しください。

直近1週間以内の日時で予約希望の方は、直接電話で予約してください。

• オンライン予約申請フォーム（外部リンク）

添付書類

• 開設者の原本証明を受けた、常時従事する医療従事者の免許証の写し
• 移動診療施設（巡回健診車）において、エックス線装置等を利用する場合、その平面図
• その他参考資料

様式

• 巡回診療（健診）実施計画届（様式1） （Word 27.5KB）
• 巡回診療（健診）実施計画届（様式1） （PDF 149.3KB）

備考

• 県外の実施場所が含まれている場合は、県外の実施場所を所管する保健所で診療所開設の手続きが必要です。
• 移動診療施設以外の施設（例えば公民館、学校）を利用して実施するものであって、定期的に反復継続（おおむね週2回以上）して、または一定地点において継続（おおむね3日以上）して行われる場合は、診療所開設の手続きが必要です。
• 実施計画届提出後に追加及び変更が生じた場合も同様に計画書を提出してください。
• 開設者が公益法人等（医療法人を除く。）である場合は、定款又は寄附行為を添付してください。ただし、初回に提出し、その後内容に変更のない場合は添付の省略が可能です。