歯科技工所開設届出事項変更届

概要

歯科技工所で以下の事項に変更が生じたときは、変更後10日以内に届出が必要です。

• 開設者の住所及び氏名
• 管理者の住所及び氏名
• 歯科技工所の名称 (歯科技工広告ガイドラインを遵守する必要があります。）
• 歯科技工所の構造設備
• 従事する歯科技工士の氏名
• リモートワークの開始・終了、連絡先変更等

来所前の事前予約について

窓口での書類提出や相談等については、事前に「オンライン予約申請フォーム」から、日時を予約してお越しください。

直近1週間以内の日時で予約希望の方は、直接電話で予約してください。

• オンライン予約申請フォーム（外部リンク）

添付書類

• 従事する歯科技工士の変更の場合、開設者の原本証明を受けた、歯科技工士免許証の写しまたは原本
• 構造設備の変更の場合、変更前・変更後の平面図

様式

• 歯科技工所開設届出事項変更届（様式第1-2号） （Word 18.5KB）
• 歯科技工所開設届出事項変更届（様式第1-2号） （PDF 30.9KB）

備考

• リモートワークを開始する者がいる場合は、以下の内容を届出に記載してください。

1. リモートワークを行う者の氏名（新たに採用する場合、その者の歯科技工士免許証の写し（開設者の原本証明を受けたもの）または原本）
2. リモートワークを行う者に連絡可能な電話番号
3. 歯科技工所以外の場所であって、主にリモートワークを行う場所（自宅以外の場所で主にリモートワークを行う場合、その場所の住所）

• リモートワークを終了する場合は終了する者の氏名を記載してください。
• リモートワークに従事する者の連絡先等が変更となる場合は、変更となる者の氏名、変更事項を記載してください。
• 変更後、10日を超えた場合は遅延理由書が必要です。

• 遅延理由書 （Word 28.5KB）