日常生活用具給付意見書

書類の説明

日常生活用具の給付を希望するにあたって、その用具が必要であるかを医療機関に診断してもらう書類です。
（注）添付が必要でない場合もあります。
（注）日常生活用具の種類や対象者により、書式が異なりますのでご注意ください。

書式サイズ

A4縦（注）それぞれ裏面もあります。