病院・診療所・助産所施設使用許可申請書

概要

病院、病床を有する診療所または助産所は、その施設について使用を開始するときは、その所在地を管轄する保健所から施設使用の許可が必要です。

来所前の事前予約について

窓口での書類提出や相談等については、事前に「オンライン予約申請フォーム」から、日時を予約してお越しください。

直近1週間以内の日時で予約希望の方は、直接電話で予約してください。

• オンライン予約申請フォーム（外部リンク）

手数料（現金）

病院

種類	金額
保健所職員による立入検査	45,000円
自主検査	18,000円

診療所

種類	金額
保健所職員による立入検査	25,000円
自主検査	10,000円

助産所

種類	金額
保健所職員による立入検査	19,000円
自主検査	7,000円

添付書類

申請者による自主検査を実施する場合の書類

• 自主検査結果届出書
• 検査を行った場所の写真
• 検査を行ったフロアの平面図

様式

• 病院・診療所・助産所施設使用許可申請書（様式第16） （Word 19.4KB）
• 病院・診療所・助産所施設使用許可申請書（様式第16） （PDF 26.5KB）

• 自主検査結果届出書 （Word 111.0KB）
• 自主検査結果届出書 （PDF 111.3KB）

備考

• 病室等、申請者による自主検査が行えない構造設備もありますので、詳しくは保健所までお問い合わせください。
• 施設検査の結果、施設基準等を満たしていれば、後日、保健所長により施設の使用が許可されますので、施設使用許可証を保健所窓口で受領してください。（使用が許可されるまでは当該施設を使用することはできません。）