各種届出様式集（令和6年度介護報酬改定以前の様式）

• 各種届出様式集（令和6年度介護報酬改定後の様式）

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　申請書等につきましては、国から示される基準・解釈通知等により一部内容を変更することもありますので、必要の都度最新のものをダウンロードしていただきますようお願いします。また、申請内容により追加の書類をお願いする場合がありますのでご承知おきください。

　業務管理体制、老人福祉法、通所介護事業所等の設備を利用した宿泊サービス提供に関する届出については、下記をご覧ください。

• 業務管理体制について（介護保険事業者）
• 老人福祉法等に関する届出について
• 指定通所介護事業所等の設備を利用した宿泊サービス提供の届出について

様式

• 様式第1　指定（開設許可）申請書 （Excel 22.2KB）
• 様式第2　指定申請書（第1号事業者用） （Excel 18.3KB）
• 様式第3　変更届出書 （Excel 26.9KB）
• 様式第4　指定（開設許可）更新申請書 （Excel 25.5KB）
• 様式第5　指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 （Excel 23.4KB）
• 様式第6　開設許可事項変更申請書 （Excel 22.7KB）
• 様式第7　管理者承認申請書 （Excel 22.3KB）
• 様式第8　広告事項許可申請書 （Excel 21.8KB）
• 様式第9　廃止・休止・再開届出書 （Excel 26.6KB）
• 様式第10　指定辞退届出書 （Excel 22.6KB）
• 様式第11　指定を不要とする旨の申出書 （Excel 14.9KB）

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付表

• 付表1　訪問介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 17.7KB）
• 付表2　訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 13.5KB）
• 付表3　訪問看護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 17.9KB）
• 付表4　訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 （Excel 17.5KB）
• 付表5　居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 （Excel 19.2KB）
• 付表6　通所介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 15.1KB）
• 付表7　通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 （Excel 14.9KB）
• 付表8-1　短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（ユニット型） （Excel 21.7KB）
• 付表8-2　短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（ユニット型以外） （Excel 19.5KB）
• 付表9　短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 16.2KB）
• 付表10　特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 19.4KB）
• 付表11　福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 （Excel 13.5KB）
• 付表12　特定福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 （Excel 13.6KB）
• 付表13　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 19.5KB）
• 付表14　夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 16.5KB）
• 付表15　地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 （Excel 14.7KB）
• 付表16-1　認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） （Excel 17.8KB）
• 付表16-2　認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） （Excel 17.9KB）
• 付表17　小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 21.1KB）
• 付表18　認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 17.9KB）
• 付表19　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 18.9KB）
• 付表20　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護介護事業所の指定に係る記載事項（ユニット型） （Excel 25.3KB）
• 付表21　複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 （Excel 23.1KB）
• 付表22　居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 15.8KB）
• 付表23　介護老人福祉施設の指定に係る記載事項（ユニット型） （Excel 23.0KB）
• 付表24　介護老人保健施設の許可に係る記載事項 （Excel 22.9KB）
• 付表25　介護医療院の許可に係る記載事項 （Excel 21.1KB）
• 付表26　介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 （Excel 16.9KB）
• 付表27　介護予防通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 （Excel 13.8KB）
• 付表28　基準緩和訪問介護サービス事業者の指定に係る記載事項 （Excel 13.8KB）
• 付表29　基準緩和通所介護サービス事業者の指定に係る記載事項 （Excel 13.8KB）

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参考様式

• 参考様式1　誓約書 （Excel 39.0KB）
• 参考様式2　経歴書 （Excel 15.1KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（令和2年度以前の様式） （Excel 40.0KB）
  「兼務先及び兼務する職務の内容」に、兼務先・兼務する職務の内容及び勤務時間を記入してください。
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問介護） （Excel 112.4KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問入浴介護） （Excel 88.7KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問看護） （Excel 107.4KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所介護） （Excel 323.2KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所リハビリテーション） （Excel 320.4KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（介護老人福祉施設・短期入所生活介護） （Excel 340.1KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（介護老人保健施設・短期入所療養介護） （Excel 339.7KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護） （Excel 207.9KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（福祉用具貸与・特定福祉用具販売） （Excel 108.0KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 198.5KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） （Excel 324.6KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） （Excel 322.8KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） （Excel 232.9KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） （Excel 231.5KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 341.4KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 233.4KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援） （Excel 106.8KB）
• 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（介護療養型医療施設・短期入所療養介護） （Excel 338.0KB）
• 参考様式4　介護支援専門員一覧 （Excel 10.2KB）
• 参考様式5　平面図 （Excel 12.6KB）
• 参考様式6　居室面積等一覧表 （Excel 14.5KB）
• 参考様式7　設備等一覧表 （Excel 10.6KB）
• 参考様式8　主要な場所の写真 （Excel 11.6KB）
• 参考様式9　運営推進会議等名簿 （Excel 10.7KB）
• 参考様式10　関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 （Excel 12.4KB）
• 参考様式11　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 17.3KB）
• 参考様式12　運営規程の新旧対照表 （Excel 12.7KB）
• 参考様式13　休止及び廃止における誓約書 （Excel 10.9KB）
• 参考様式14　収支予算書 （Excel 12.8KB）
• 参考様式15　事業所一覧 （Excel 15.4KB）
• 参考様式16　補正依頼申立書 （Excel 11.4KB）
• 参考様式17　介護保険指定事業者証明願い （Excel 13.1KB）

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加算様式

• 加算様式1　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 24.7KB）
• 加算様式2　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 247.3KB）
• 加算様式3　介護保険事業所による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （Excel 15.2KB）
• 加算様式4　指定第1号事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 18.5KB）
• 加算様式5　指定第1号事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 23.1KB）
• 加算様式6　指定第1号事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について （Excel 12.4KB）

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加算別紙、加算別添

• 訪問介護 （Excel 55.2KB）
• 訪問入浴介護 （Excel 41.3KB）
• 訪問看護 （Excel 47.8KB）
• 訪問リハビリテーション （Excel 25.6KB）
• 通所介護 （Excel 116.4KB）
• 通所リハビリテーション （Excel 112.3KB）
• 短期入所生活介護 （Excel 72.7KB）
• 短期入所療養介護 （Excel 99.5KB）
• 特定施設入居者生活介護 （Excel 65.3KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 48.8KB）
• 地域密着型通所介護 （Excel 97.3KB）
• 認知症対応型通所介護 （Excel 68.9KB）
• 小規模多機能型居宅介護 （Excel 44.2KB）
• 認知症対応型共同生活介護 （Excel 53.7KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 66.0KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 103.7KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 60.8KB）
• 居宅介護支援 （Excel 177.0KB）
• 介護老人福祉施設 （Excel 103.4KB）
• 介護老人保健施設 （Excel 90.0KB）
• 介護予防通所介護相当サービス （Excel 35.4KB）
• 基準緩和通所介護サービス （Excel 14.4KB）

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